Оформляется на бланке заявителя	Генеральному директору 
ООО «МИК-экспертиза»

Ю.В. Ишутину	

ЗАЯВЛЕНИЕ №____ от ___________г.
на проведение негосударственной экспертизы

	
(указать полное и сокращенное название юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)	
в лице	 	
просит провести		негосударственную экспертизу	
(первичную, повторную – нужное указать)	

(проектной документации, отдельных разделов – нужное указать,)	(Шифр проекта)	
для целей:		
(строительство, реконструкция – нужное указать)	
по объекту:	

(полное наименование объекта)	
по адресу: 		

Сметная стоимость
Наименование	в текущих ценах
_________ 2012г.	в базовых ценах
декабрь 2001г.	
Стоимость Проектных работ	с НДС	без НДС	
Стоимость Изыскательских работ	с НДС	без НДС	

Идентификационные сведения заявителя:
Полное наименование физического или юридического лица		
Реквизиты:	
	
Адрес юридический:	
	
Адрес фактический:	
	
Телефон, факс, e-mail:		
Расчетный счет №		
Банк		
Корреспонд.счет №		
ИНН/КПП		
БИК		
КОД по ОКПО		
должность, Ф.И.О. лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, с указанием реквизита документа, подтверждающего эти полномочия, контактный телефон		
фамилия, имя, отчество и основание полномочий лица, которым будет подписан договор (контракт) об оказании услуг по проведению негосударственной экспертизы		
№ доверенности с приложением копии		

Идентификационные сведения о техническом заказчике (заполняется в случае, если технический заказчик не является заявителем экспертизы):
Полное наименование физического или юридического лица		
Основания возникновения полномочий	
	
Реквизиты:		
Адрес юридический:	
	
Адрес фактический:	
	
Телефон, факс, e-mail:		
Расчетный счет №		
Банк		
Корреспонд.счет №		
ИНН/КПП		
БИК		
КОД по ОКПО		
должность, Ф.И.О. лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, с указанием реквизита документа, подтверждающего эти полномочия, контактный телефон		
фамилия, имя, отчество и основание полномочий лица, которым будет подписан договор (контракт) об оказании услуг по проведению негосударственной экспертизы		
№ доверенности с приложением копии		

  Идентификационные сведения об исполнителе проектных работ 

		

  Идентификационные сведения об исполнителе инженерных изысканий

		

Приложение: опись передаваемых на негосударственную экспертизу документов, проектной документации и материалов инженерных изысканий 

Заявитель несет ответственность за достоверность информации и документов, представленных в ООО «МИК-экспертиза».
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщить в ООО «МИК-экспертиза» в срок 7 календарных дней.

Заявитель		
Ф.И.О.		
Должность		
Подпись			

М.П.